概要
私(ご相談者様を指します)は、心理カウンセリング「らしんばん座」が提供するカウンセリングを受けるに際して、下記の内容に同意したことといたします。
私(ご相談者様を指します)は、心理カウンセリング「らしんばん座」が提供するカウンセリングを受けるに際して、下記の内容に同意したことといたします。
私はカウンセリングの利用に先んじて、精神疾患などがある際は医師から「カウンセリングを受けてもいい」という同意を得てから、カウンセリングを受けることをお約束します。
カウンセリングの過程で、私に体調の異常や精神的な著しい混乱が見られるとカウンセラーが判断した場合は、カウンセリングを非実施または中断・中止することに同意します。
カウンセリングでは自分の心を深く観察し、注意を向ける必要があること。また、カウンセリングにより身体に何らかの症状が現れたり、心理的に不安定になったりする可能性があること。それらを承知のうえで、私はカウンセリングを受けることを承認します。
私がカウンセリングを受けたあと、その影響によっていかなる不利益や予想と異なる心理的な反応・結果が起きたとしても、カウンセラーに対して法律的な訴えを起こすことはいたしません。
私に関する個人情報は、カウンセリングサービスの遂行や運営管理、第6条に記載の内容に限定して利用されることを同意します。上記の目的で利用されない個人情報は、私の自由な意思と判断でカウンセラーに提供いたしません。
ただし司法・警察機関、そのほかの法令による開示要求があった場合、また私に関して自傷他害の危険があるとカウンセラーが判断した場合は、必要な範囲で個人情報が開示されることを同意します。
カウンセラーが執筆する書籍・広告・ホームページ・講演・取材記事における事例紹介などで、私が相談した内容と類似する事例が紹介される可能性があることについて同意し、異議を申し立てることは一切いたしません。
また、上記の内容が記された出版物への掲載取り下げ、講演の中止、それらに関連する訴訟や告訴なども起こしません。